麻彬医生的科普号

经皮椎体成形术（PVP）是在影像增强装置监视下,经皮穿刺向椎体内注射骨水泥,治疗脊柱骨折或溶骨性破坏病变的一种脊柱微创技术。PVP主要应用于治疗椎体血管瘤、椎体骨质疏松性压缩骨折、椎体转移瘤和骨髓瘤等良恶性病变。由椎体成形术（PVP）还发展出一种新的方法：脊柱后凸成形术（PKP），其主要优点在于可以恢复由于椎体压缩所丧失的高度。用一种气球样可膨胀填塞物植入椎体，扩大后形成空腔，再注入骨水泥，使椎体骨折所致高度丧失的部分得到了恢复，并恢复了骨折前的强度。

这个问题很多人问过我，现在科普一下。我们医院，同济大学附属同济医院（上海市同济医院）脊柱外科术后流程：颈椎入院常规检查约1-2工作日，术后一般1天左右下床活动，4天左右可以出院。 由于颈椎活动度主要依靠上颈椎，所以颈椎前路手术后，不论是否行融合术，颈椎活动功能一般也不会受明显影响（除非多节段病人或者累及上颈椎病人）。像下面这位病人，术后活动完全不受影响。

这个问题很多人问过我，现在科普一下。 我们团队的切口都是“美容缝合”，也不需要拆线。切口顺着颈部皮肤皱褶，以后疤痕基本看不出来，不仔细看会当做颈部的“皱褶”。即使这位年轻女病人都没有明显疤痕的。颈椎活动功能一般也不会受明显影响（除非多节段病人或者上颈椎固定）。 例如今天来专家门诊复查的这位颈椎人工颈椎间盘置换术后一年半的病人，复查颈椎活动度非常好（感觉比我都好），手术切口已经完全看不到了，达到了“美容缝合”的目的。从点滴做起，服务好每一位脊椎病患者。

骨科脊柱病区近日联合麻醉科、呼吸科成功为一93岁高龄脊柱骨折合并社区获得性肺炎患者进行了侧卧位经皮后凸椎体成形术（PKP术），术后患者疼痛明显好转，家属万分感激。93岁高龄的周老先生，退休在家，生活自理，与老伴享受着安逸的两人晚年生活，从超市提20公斤的大米回家从不是事，儿女每周回家看望，大家庭幸福美满。但是，一次意外却扰乱了老先生的正常生活，老先生先是因为社区获得性肺炎住院治疗，恢复期间意外摔伤导致腰背部疼痛、不能活动，只能卧床在家，生活不能自理，这使病情雪上加霜。老先生的家人看到他每日生活痛苦，背部疼痛不见好转，轻微咳嗽即引起明显背痛，遂求助于脊柱外科门诊麻彬副主任医师。通过询问病史、查体及影像学检查结果，麻彬副主任医师确诊周老先生疾病为胸9椎体压缩性骨折及脊柱侧弯，需入院进一步治疗。据了解，周老先生此前曾求助于多家医院，屡屡被建议“卧床静养”，但对于高龄老年脊柱骨折，三个月卧床保守治疗可能是致命性的。PKP手术是常用的治疗手段，可以避免长期卧床、早期下床活动，减少肺炎、静脉血栓、褥疮等并发症出现的几率，大大缩短病程，减轻患者痛苦。对于已经患有肺炎的周老先生而言，PKP手术带来的益处显而易见，咳嗽不再疼痛、下床不再疼痛、翻身不再疼痛，生活质量将明显改善，之前我科已有2例90岁以上高龄胸腰椎体骨折患者成功接受PKP手术，均起到较好的效果。但是手术的风险也是巨大的，肺部感染、心脑血管意外、其他难以预料的意外可能都可能会危及生命。因此，围手术期应该怎么评估病情以及选择什么样的麻醉方式是第一个面临的难题，脊柱病区主任程黎明院长也高度重视此患者的治疗进展。周老先生入院后，查血气分析和肺功能，提示呼吸衰竭。呼吸科医师会诊后，认为周老先生高龄、慢性呼吸衰竭，难以耐受全身麻醉，若局部麻醉手术。局部麻醉下手术难度对于外科医生而言难度并不大，但万一术中出现生命体征不稳或其他意外，没有麻醉医师的保驾护航，后果不堪设想。于是再请麻醉科医师会诊，在充分了解患者病情后，麻醉医师认为麻醉及手术极易加重原有病症，围术期易发生呼衰、心衰等并发症可能，需充分与家属沟通病情及风险，也就是说，全身麻醉、气管插管极有可能出现肺部感染加重，无法脱离呼吸机，甚至因肺部感染死亡。经过手术团队与麻醉科共同研究，决定采用局部麻醉＋静脉麻醉的方式完成手术，这样既解决了全身麻醉气管插管术后不能脱离呼吸机的高风险，又能给予病人一个良好的手术体验。麻醉科庞启颖老师同意作为护航麻醉师，在手术医师局部浸润麻醉下的同时，静脉给予患者适量镇静、止痛药物，即局麻+静脉麻醉的方式下完成手术。进入手术室后，面临第二个难题：采取什么样的体位进行手术？常规PKP手术采用俯卧位，背部朝上，位置相对固定，医生操作容易，但对于高龄患者而言，尤其是合并心肺疾病，俯卧位手术却显著增加心肺功能障碍的风险，主要是因为俯卧位胸腔压力增高、静脉回流减少，导致左心室顺应性及老先生心脏指数降低；俯卧位时腹腔受压更明显，膈肌上移，肺容量降低会增加肺部通气功能障碍的风险。尽管PKP手术的操作时间不到一小时，但一旦出现问题，俯卧位体位不利于及时抢救，为此，麻彬副主任医师充分考虑患者各项因素，大胆采用侧卧位下PKP手术以减少此类风险发生的概率，这在我科尚属首例。侧卧位的体位显著增加了手术的难度，首先，患者体位不固定，轻微的体位变化会打乱手术医生的定位标志、投影标志，增加了穿刺失误的风险；其次，术中透视的难度增加，患者侧卧位体位背部难以与床板垂直，再加上脊柱侧弯的基础疾病，透视出正常的正位、侧位难度加大，适量延长了手术的时间。手术过程波澜无惊，摆体位、穿刺定位、球囊扩张、椎体成形均一气呵成，总共用时40分钟，周老先生术中非常平稳，甚至期间有好几次出现鼾声。手术以后，老先生背部疼痛明显好转，回到病房后，当天晚上就下床活动了，之前的起床疼痛、咳嗽疼痛明显好转了，这可让患者的家属高兴了，整个病房里面的患者及家属不断称赞着脊柱病区的优秀医师、麻醉团队和护理团队。麻彬主任表示，越来越多的高龄骨折患者选择放弃就医，“卧床养病”，这种做法是不可取的，而今逐渐成熟的脊柱微创手术技术，给老年脊柱骨折的患者带来了福音。

腰椎间盘突出症手术治疗和微创治疗各有利弊，这里必须要明确。脊柱微创方法有很多，我这里指的是近年来国内外发展迅猛效果优良的椎间孔镜治疗，其优点在于创伤小、花费小、出血少、住院时间短、疗效优良率高，优秀率超过85％，皮肤切口6-8毫米，最重要的是对骨质破坏小。其缺点在于视野有限，极少数情况下不能完全摘除椎间盘，存在复发可能（约3-8%）。但是这种微创技术只能适用于某些特定情况，手术适应症要把握好，不能所有腰椎疾病都适用于这种微创方法治疗。开放内固定融合手术的最大优点在于合并有腰椎不稳或者伴有多阶段严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱的病人，手术显露清楚，术中内固定即刻稳定性好，术后疗效确切，椎间盘突出复发的可能性几乎没有，长期疗效满意。所以具体情况要具体分析，每个人的病情也不同，具体要看病人的症状、体征以及影像学资料来确定，不能一概而论。

椎间孔镜下腰椎间盘突出症微创手术技术发展迅速，TESSYS椎间孔镜技术目前是微创治疗椎间盘突出症的主流技术之一。使用由独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在安全三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用Joimax独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术使用局部麻醉，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程可以1-2小时内完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，TESSYS椎间孔镜技术适应症更广、更微创（椎间孔镜直径6.3mm）、损伤更小、效果更明显（显效率到达95%）、恢复更快（术后一天即可活动，三天可以出院），是国内外近年来发展最为迅猛的脊柱微创技术。目前椎间孔镜及椎板间入路脊柱微创手术已经成为我院常规手术项目，手术疗效确切，给广大腰椎间盘突及腰椎管狭窄症患者带来了更加微创的治疗选择。

腰椎管狭窄症（LSS，lumbar spinal stenosis）是指腰椎管因某些因素发生骨性和纤维结构的异常，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬脊膜与神经根出现临床症状。本病是腰腿痛常见原因之一，由於近年来对其认识加深，临床上有发病率升高趋势。腰椎椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，按部位可分为中央型（主椎管）狭窄症、侧方型（侧隐窝）狭窄症及神经根管狭窄症三大类，按病因可分为先天发育性及后天继发性两种。“间歇性跛行”是本症的临床特征，表现为安静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。腰椎管测量方法较多，各家测量数据也有一定差异，并无统一标准。一般认为，椎管的两径中，矢径小於12mm可视为狭窄。有学者认为，由於个体差异，应计算脊椎指数较单纯测量椎管两径更有临床意义。随着医学影象学的发展，对其认识将会日趋完善。【病理】腰椎管狭窄症的实质是椎管管径小造成椎内神经受压，而引起的一系列临床症状。发育性腰椎管狭窄系由于软骨发育不育造成的腰椎管狭窄，尤其是前后径的狭窄。多数的腰椎管狭窄系由脊柱退行性改变所致，由于椎板和黄韧带增生肥厚，椎间盘退变伴有椎间盘突出及小关节增生肥大等，使侧隐窝狭窄，椎管呈三叶形改变。这些病理改变还可使椎间孔狭窄，压迫神经根。退行性腰椎管狭窄患者，椎管管径减小的发生十分缓慢，神经组织能逐渐适应这种改变，因此，多数病人仅有轻微的神经症状。椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现是产生临床症状的重要原因。【病因和分类】腰椎管狭窄症的原因： 1、椎管中央狭窄： 下关节突的骨赘向内侧增生肥大，使中央椎管狭窄，压迫马尾。病变初期仅累及一个平面，常见腰4～5，以后病变逐渐涉及以下平面，引起多平面的喘或侧方椎管狭窄。 2、侧方神经根挤压： 腰椎后小关节囊的松弛以及椎间盘的退变，使椎间隙变窄，上下相邻两椎体相互靠近，后方的小关节半脱位。此时上关节突向上向前移动，使椎间孔及椎管外侧部狭窄，同时神经根被挤压在上关节节顶端、上位椎弓根及椎体后缘之间。有时节关节内缘长出的骨赘向内突出，夹住了下一平面的神经根。 3、发育性椎管狭窄： 生长期结束后，椎体及其附件不同成分的异常发育，均可导致椎管中央及侧方狭窄，一般发育性椎管狭窄很少单独发生，当伴有轻度椎间盘突出或退行性变时，椎管狭窄的症状才发生。 4、其他因素： 椎间盘突出、创伤、脊柱滑脱、椎板切除术后、硬膜外肿瘤等。临床表现：神经源性间歇性跛行，直立或行走时逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力感受以致不得不改变站姿或停止行走。而蹲下或改变姿势后，症状即减轻或消失。疼痛或麻木可出现在小腿、足部、也可在大腿后侧、外侧或前侧、双下肢或单下肢受累。【临床表现】 长期反复的下腰、骶、臀痛，单侧或双侧，可向下肢放射。上腰椎神经受损时，疼痛放射至腹股沟、大腿前外侧；下腰椎神经受损时，疼痛放射至大腿后侧、小腿后外侧及足部。神经血管性缺血可引起间歇性跛行。部份病人可有排尿不畅、男性性功能障碍及会阴部感觉异常。检查见下腰椎棘突旁有压痛，腰部后伸时，因椎管内有效间隙减小而疼痛加剧，使腰部后伸受限。直腿抬高试验可呈阳性。小腿外侧及足背感觉异常。胫前肌、伸肌、趾伸肌肌力减弱。膝腱反射和跟腱反射异常。也有少数病人无明显体征。其机理可能是： 1、站立或行走时腰椎前凸增加，硬膜囊、黄韧带带松弛，加重神经根的压迫。2、站立或行走时增加了神经根对血液供应的需求，腰椎管狭窄的压迫造成成微静脉和毛细血管淤滞，代谢产物在神经组织内聚集而致痛。不腰痛：疼痛较轻微，卧床时疼痛减轻或消失，腰椎屈不受限，后伸进可现下腰部局限性压痛、肌痉挛及活动受限症状。【诊断】 临床表现是诊断的基本根据，为了精确诊断，可做下列辅助检查。腰椎X线正、侧位片，必要时增照斜位及过伸、过屈位片。片上可见脊柱侧凸、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙狭窄、骨质增生、骨折脱位、脊柱滑脱等改变，亦可测量腰椎管的矢径与横径。椎管造影可见不同情况梗阻、小关节及椎间盘部位的充盈缺损、神经根鞘中断等改变。此外，肌电图、B超、CT、磁共振对诊断都可提供帮助。影像学诊断：X线平片：X线征象主要包括： 1、高度肥大的关节突及关节间隙的改变； 2、椎管中央矢状径小于15mm为可疑狭窄，10～14mm为相对狭窄，小于10mm为绝结狭窄； 3、成人椎体横径正常大于20mm，与管体比值小于1:4.5； 4、腰椎峡部不连崩裂； 5、椎间孔前后径应大于3mm，若有拉长变窄提示有狭窄； 6、椎弓根变厚变短、椎板增厚、内聚、甚至两相邻椎板融合。 CT： 1、与发育有关的骨性小椎管； 2、椎体后缘及脊椎小关节骨质增生、骨赘形成，软骨下硬化或囊腔形成； 3、黄韧带及后纵韧带肥厚及钙化； 4、马尾神经及神经根受压迹象； 5、硬膜外脂肪减少消失； 6、中央椎管矢状径小于11.5mm，横径小于16mm，关节突间距小于12mm，横断面积小于1.45mm2，神经根管（侧隐窝）矢径小于3mm,椎体面积/椎管面积大于4.5，黄韧带肥厚大于或等于4mm。【治疗】（一）非手术治疗 多数病人经非手术治疗后，症状都能缓解。部份病人随年龄逐渐增高，经腰推节段稳定性的自身重建，症状也可缓解。（二）手术治疗 适应证：①有较重的神经功能障碍，特别是马尾神经功能障碍者。②长期非手术治疗无效，症状严重者。③多数混合性椎管狭窄症。手术要求解除对硬脊膜及神经根的压迫。操作包括椎板切除、肥厚黄韧带切除、上关节突部份切除、神经根管扩大及神经粘连松解等。彻底减压的标准是恢复硬脊膜搏动、神经根滑动范围在1cm以上。对术前有椎间关节不稳定、双侧椎板及关节突切除、40岁之前行彻底减压术的病例，在完成上述操作后，还应同时行脊柱融合术。

直播时间：2022年03月25日19:28主讲人：麻彬主任医师上海市同济医院脊柱外科问题及答案：问题：请问医生做过腰椎四五节融合手术恢复后还适合做单杠的运动吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，轻轻腰间椎盘脱出，可以吊单扛吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：腰突然不能动了，一动就疼，蹲个厕所起不来，躺床上起身腰也要保持不动。会不会是椎间盘突出？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生我背部脊柱四，五节的位置有一点轻微变形，引起背部疼痛，需要怎么治疗呢？腰椎做过内固定手术。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：轻度腰间椎盘脱出，弯腰时痛，做什么运动好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：手上臂发麻时好时坏，怎么处理视频解答：点击这里查看详情>>>问题：麻医生我平时甩脖子经常有咔嗒声是正常现象吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我腰椎L4-5脱出合并终板炎，做微创手术好还是做开放手术好？视频解答：点击这里查看详情>>>